Definisi
Anemia
adalah berkurangnya jumlah SDM (sel darah merah), kuantitas hemoglobin,
dan volume packed red blood cells (hematokrit) hingga dibawah nilai
normal per 100 ml darah. Dengan demikian, anemia bukan suatu diagnosis
melainkan suatu cerminan perubahan patofisiologik yang mendasar yang
diuraikan melalui anamnesis yang seksama, pemeriksaan fisik, dan
korfirmasi laboratorium (Baldy 2005).
Karena
semua sistem organ dapat terkena, maka pada anemia dapat menimbulkan
manifestasi klinis yang luas, bergantung pada kecepatan timbulnya
anemia, usia individu, mekanisme kompensasi, tingkat aktivitas, keadaan
penyakit yang mendasari, dan beratnya anemia (Baldy 2005).
Menurut
Soenarto (2001), anemia megaloblastik merupakan kelainan yang disebabkan
oleh gangguan sintesis DNA dan ditandai oleh sel megaloblastik.
Kriteria anemia dan defisisensi gizi menurut WHO 1972 sebagai berikut:
Dinyatakan anemia bila kadar hemoglobin (Hb) lebih rendah dari nilai pada golongan umur yang ada, yaitu:
Anak umur 6 bulan - 6 tahun
: 11g/100ml
6 tahun- 14 tahun
: 12g/100ml
Pria dewasa
: 13gr/100ml
Perempuan dewasa tak hamil
: 12 gr/100ml
Perempuan dewasa hamil
: 11 gr/100ml
Anemia
megaloblastik (Sel darah merah besar) diklasifikasikan secara morfologis
sebagai anemia makrositik normokromik. Anemia megaloblastik sering
disebabkan oleh defisiensi a yang mengakibatkan gangguan sintesis DNA,
disertai kegagalan maturasi dan pembelahan inti (Guyton 2001).
Etiologi
Anemia
megaloblastik defisiensi asam folat disebabkan karena defisiensi asam
folat. Defisiensi asam folat itu sendiri dapat disebabkan karena banyak
faktor. Asupan yang tidak adekuat karena diet yang tidak seimbang
(sering pada peminum alkohol, usia belasan tahun, beberapa bayi). Para
peminum alkohol akan dapat mengalami defisiensi asam folat karena sumber
utama asupan kalori yang dikonsumsi berasal dari minuman beralkohol.
Alkohol dapat menganggu metabolisme folat. Pecandu narkotik juga mudah
menjadi defisiensi folat karena malnutrisi. Banyak individu fakir miskin
dan usia lanjut yang mendapat makanan yang kurang , akan menderita
defisiensi asam folat (Soenarto 2001).
Hal lain yang dapat menyebabkan defisiensi asam folat adalah
meningkatnya kebutuhan. Jaringan –jaringan yang relatif pembelahan
selnya sangat cepat seperti sum-sum tulang, mukosa usus, memerlukan
cukup besar folat. Karenanya, para pasien anemia hemolitik kronik atau
penyebab lain terjadinya eritropoiesis yang aktif akan mengalami
defisiensi. Perempuan hamil mempunyai resiko yang tinggi mengalami
defisiensi folat karena keperluan yang meningkat bersamaan dengan
perkembangan janin.. Defisiensi folat dapat tampak selama pertumbuhan
bayi dan remaja. Para pasien dengan hemodialisa kronik perlu diberi
suplementasi folat guna mengganti folat yang hilang.
Selain itu gangguan absorbsi (malabsorbsi) juga dapat menyebabkan
defisiensi asam folat (contoh: statorrhea idiopatik, tropical sprue,
celiac disease). Pada penderita penyakit usus halus tertentu, terutama
penyakit Crohn dan sprue, juga dapat terjadi defisiensi asam folat
karena terjadi gangguan penyerapan asam folat.
Pemakai obat antagonik asam folat juga dapat menyebabkan defisiensi asam
folat, contohnya adalah methotrexat, 6-merkapto purin, pirimetamin,
derivate barbiturate, dan lain-lain. Obat anti-kejang tertentu dan pil
KB juga merupakan obat antagonik karena mengurangi penyerapan asam
folat.
Kehilangan folat berlebihan melali urin juga dapat mengakibatkan
defisiensi asam folat. Keadaan ini terjadi pada seseoranga yang
menderita penyakit hati aktif dan gagal jantung kongestif (hoffbrand,
pettit & moss 2005).
Patofisiologi
Defisiensi asam folat
gangguan sintesa DNA
gangguan sintesa nucleoprotein
asinkronisasi maturasi inti dan sitoplasma
megaloblastic hematopoesis
anemia makrositik.
Tanda dan Gejala
Orang yang mengalami kekurangan asam folat akan menderita anemia. Bayi
tetapi bukan orang dewasa bisa mengalami kelainan neurologis. Kekurangan
asam folat pada wanita hamil bisa menyebabkan terjadinya cacat tulang
belakang (korda spinalis) dan kelainan bentuk lainnya pada janin.
Anemia menyebabkan kelelahan, sesak napas, dan rasa pusing. Orang dengan
anemia merasa badannya kurang enak dibandingkan orang dengan tingkat Hb
yang wajar, mereka merasa sulit bekerja, artinya mutu hidupnya lebih
rendah. Anemia juga meningkatkan risiko kelanjutan penyakit dan kematian
Seseorang yang mengalami anemia akan tampak lesu, mudah lelah, kurang
darah, cepat mengantuk, nafas pendek (manifestasi berkurangnya
pengiriman O2), peradangan pada lidah, mual, hilangnya nafsu makan,
sakit kepala, pingsan, dan agak kekuningan.
Menurut (Baldy 2005), salah satu dari tanda yang paling sering dikaitkan
dengan anemia adalah pucat. Keadaan ini umumnya diakibatkan dari
berkuranganya volume darah, berkurangnya hemoglobin, dan vasokonstriksi
untuk memaksimalkan pengiriman O2 ke organ-organ vital. Warna kulit
bukan merupakan indeks yang dapat dipercaya untuk pucat karena
dipengaruhi pigmentasi kulit, suhu, dan kedalaman serta distribusi
bantalan kapiler. Bantalan kuku, telapak tangan, dan membran mukosa
mulut serta konjungtiva merupakan indikator yang lebih baik untuk
menilai pucat. Jika lipatan tangan tidak lagi berwarna merah muda,
hemoglobin biasanya kurang dari 8 gram.
Gambaran Laboratorik
Menurut
(hoffbrand, pettit & moss 2005), anemia bersifat makrostik (MCV
>95 fl dan sering mencapai 120-140 fl pada kasus berat) dan makrosit
tersebut biasanya berbentuk oval. Perhitungan retikulosit memperlihatkan
hasil yang rendah, dan jumlah leukosit serta trombosit total mungkin
turun sedikit, khususnya pada pasien anemia berat. Suatu proporsi
netrofil memperlihatkan adanya hipersegmentasi inti (dengan enam atau
lebih lobus). Sumsum tulang biasanya hiperselular, dan eritroblas
berukuran besar serta menujukan kegagalan pematangan inti dengan inti
yang mempertahankan pola kromatin berlubang-lubang, halus dan berbercak,
tetapi hemoglobinisasinya normal. Adanya metamielosit raksasa dan
berbentuk abnormal adalah khas pada penyakit ini.
Gambar 1 Anemia megaloblastik
Bilirubin indirek, hidroksibutirat, dan laktat dehidrogenase (LDH) serum smeuanya meningkat akibat pemecahan sum-sum tulang.
Folat
serum dan folat eritrosit rendah pada anemia megaloblastik yang
disebakan oleh defisiensi folat. Pada defisiensi B12, folat serum
cenderung meningkat, tetapi folat eritrosit menurun. Walaupun demikian,
tanpa adanya defisiensi B12, folat eritrosit adalah petunjuk folat
dalam jaringan yang lebih akurat dibandingkan dengan folat serum
(hoffbrand, pettit & moss 2005). Menurut (Soenarto 2001), kadar
serum normal dari asam folat berkisar antara 6-20 ng/ml; nilai sama atau
dibawah 4 ng/ml secara umum dipertimbangkan untuk diagnostik dari
deefisiensi folat.
Uji untuk menentukan penyebab defisiensi vitamin B12 atau folat (Sumber :hoffbrand, pettit & moss 2005)
Vitamin B12:
- Riwayat makanan
- Absorbsi B12 ± IF (factor intrinsic)
- Antibodi terhadap sel parietal,
- Endoskopi atau Barium meal dan follow through
- Fungsi lambbung (asam, IF)
Folat:
- Riwayat makanan
- Uji untuk malabsorpsi intestinal
- IF Antibodi anti-gliadin dan endomisium
- Biopsi duodenum
- Penyait yang mendasari
Pengobatan
Defisiensi
folat perlu diobati dengan terapi pengganti. Dosis yang lazim diberikan
adalah 1 mg per hari per oral, namun dosis tinggi sampai 5 mg per hari
mungkin diperlukan pada defisiensi folat yang disebabkan karena
malabsobsi. Pemberian folat parenteral jarang diperlukan. Respons
hematologis sama dengan yang dapat dijumpa setelah terapi pengganti pada
defisiensi kobalamin, misalnya terjadi retikulositosis yang nyata
setelah kurang lebih 4 hari, kemudian diikuti dengan terkoreksinya
anemia setelah 1 sampai 2 bulan kemudian. Lama terapi tergantung pada
keadaan dasar defisiensi (Soenarto 2001)..
Para pasien dengan keperluan yang terus menerus meningkat seperti pada
pasien anemia hemolitik atau mereka yang dengan malabsorbsi atau
malnutrisi kronik, hendaknya terus menerus didorong guna memelihara dan
mengajarkan diet yang optimal dengan kecukupan folat (Soenarto 2001).
Menurut (hoffbrand, pettit & moss 2005), sebagian besar kasus hanya
memerlukan pemberian vitamin yang sesuai. Jika sam folat dosis besar
(misal 5 mg sehari) diberikan pada defisiensi vitamin B12, akan
menyebabkan terjadinya respons hematologik tetapi dapat memeperburuk
neuropati. Karena itu folat tidak boleh diberikan sendiri kecuali jika
defisiensi vitamin B12 telah disingkirkan. Pada pasien anemia berat yang
memerlukan pengobatan segera, mungkin lebih aman untuk memulai
pengobatan dengan kedua vitamin setelah dilakukan pengambilan darah
untuk pemeriksaan B12 dan folat dan pemeriksaan sumsum tulang. Pada
orang tua, adanya gagal jantung harus dikoreksi dengan pemberian
diuretic dan suplemen kalium oral selama 10 hari (karena pada beberapa
kasus telah ditemukan adanya hipokalemia). Transfusi darah harus
dihindari sedapat mungkin karena dapat menyebabkan kelebihan beban
sirkulasi.
Bila defisiensi timbul pada minggu pertama kehamilan, maka dapat
mengakibatkan efek pada saluran neonates. Kadang-kadang pada kehamilan
tersebut tidak dapat terdeteksi sampai efek tersebut telah berkembang,
jadi ketentuan suplementasi folat pada perempuan setelah mereka
mengetahui mereka hamil tidaklah efektif. Namun demikian, suplementasi
makanan yang mengandung folat, dapat mengurangi efek saluran saraf
sampai lebih dari 50%
Diet
Menurut
(hoffbrand, pettit & moss 2005), asam folat diberikan pada
kehamilan, dengan dosis anjuran sebesar 800 µg tiap hari dan semua
wanita usia subur dianjurkan untuk mendapat asupan sedikitnya 400 µg
tiap hari (dengan peningkatan asupan makanan kaya folat atau makanan
yang ditambah folat atau dalam bentuk asam folat) untuk mencegah
terjadinya DTS pada janin. Asam folat juga diberikan pada pasien yang
menjalani dialysis kronik disertai anemia hemolitik berat dan
mielofibrosis kronik, dan pada bayi prematur. Fortifikasi makanan dengan
asam folat (misalnya tepung) saat ini sedang dipertimbangkan di Inggris
untuk menurunkan insidensi DTS dan mungkin penyakit kadiovaskular,
serta sudah di praktikkan di AS.
Folat
diabsorpsi dari duodenum dan jejunum bagian atas, terikat lemah pada
protein plasma, dan disimpan di hati. Pada keadaan tidak adanya asupan
folat, cadangan folat biasanya akan habis kira-kira dalam waktu 4 bulan.
Pasien-pasien pecandu alkohol yang dirawat di rumah sakit sering member
respon “spontan” jika diberikan diet seimbang (Soenarto 2001).
Kebutuham minimal folat sehari-hari kira-kira 50 mg, dengan mudah
diperoleh dari diet rata-rata (Soenarto 2001). Asam folat (folium)
termasuk golongan vitamin B yang larut dalam air. Jadi, bila ada
kelebihan folat dalam asupan atau makanan yang dikonsumsi, tak perlu
khawatir karena kelebihan tersebut dapat larut dalam air. Selain itu,
tak seluruhnya dari asam folat yang dimakan itu bisa diserap oleh tubuh.
Paling banyak, separuh dari banyaknya asam folat yang dimakan bisa
diserap tubuh (anonym 2008)
Tabel 2 Pangan sumber asamf olat
Sumber asam folat:
- Sayuran berwarna hijau tua: Bayam, kangkung, selada, asparagus, brokoli.
- Kacang-kacangan: Kacang merah, kacang kedelai, kacang hijau, termasuk juga selai kacang.
- Biji-bijian: Gandum, beras, cereal, oatmeal, termasuk juga roti gandum
- Buah-buahan: Pepaya, nenas, jeruk, pisang, alpukat, dan stroberi.
- Daging: Hati, ginjal dan beberapa organ dalam hewani lainnya
Walaupun asam folat banyak ditemukan pada sayuran, buah dan biji-bijian,
dan produk daging, tetapi sulit untuk mendapatkan seluruh asam folat
yang terkandung dalam makanan tersebut. Memasak makanan dengan panas
tinggi dengan kompor atau microwave, atau terlalu banyak air akan
mengurangi kandungan asam folat. Misalnya, 50% sampai 90% asam folat
dapat hilang dengan cara memasak yang memakai banyak air. Cobalah untuk
makan sayuran yang dikukus sebentar atau mentah.
KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan
Anemia
megaloblastik merupakan kelainan yang disebabkan oleh gangguan sintesis
DNA dan ditandai oleh sel megaloblastik, sering disebabkan oleh
defisiensi vitamin B12 dan asam folat. Defisiensi asam folat dapat
disebakan oleh banyak factor, yaitu asupan yang tidak adekuat,
meningkatnya kebutuhan, angguan absorbsi, pemakaian obat antagonik asam
folat, dan kehilangan folat yang berlebihan melalui urin.
Patofisiologi anemia megaloblastik defisiensi asam folat diawalai dari
defisiensi asam folat, kemudian terjadi gangguan sintesis DNA yang
mengakibatkan gangguan sintesa nucleoprotein. Setelah itu terjadi
asinkronisasi maturasi inti dan sitoplasma, akhirnya terjadi
megaloblastic hematopoesis, dan berakhir anemia makrositik.
Gejala anemia megaloblastik defisiensi asam folat hamper sama dengan
anemia-anemia lainnya kelelahan, sesak napas, dan rasa pusing, merasa
sulit bekerja, tampak lesu, mudah lelah, kurang darah, cepat mengantuk,
nafas pendek, peradangan pada lidah, mual, hilangnya nafsu makan, sakit
kepala, pingsan, dan agak kekuningan. Bayi tetapi bukan orang dewasa
bisa mengalami kelainan neurolohis. Kekurangan asam folat pada wanita
hamil bisa menyebabkan terjadinya cacat tulang belakang (korda spinalis)
dan kelainan bentuk lainnya pada janin.
Gambaran laboratorik pada darah (anemia, gambaran eritrosit normokrom
makrositer dan makrovalosit, leukosit PMN besar dan hipersegmentasi,
trombosit dapat rendah, MCV↑, MCHC normal). Mengalami defisiensi vitamin
B12 (kadar vitamin B12 serum < 100pg/mL). Sumsum tulang (semua
prekusor sel hematopoetik membesar/giant metamyelosit dengan hiperplasia
eritroid).
Pengobatan dilakukan sesuai dengan keadaan pasien. Bisa diberikan
vitamin B12 dengan dosis yang sesuai, dan juga dilakukan pengaturan diet
yang seimbang.
Saran
Banyak
cara yang dapat dilakukan untuk mendapatkan asupan asam folat dengan
baik. Makan buah-buahan dan sayuran segar setiap hari. Selain itu jangan
memasak sayuran terlalu lama karena panas akan menghancurkan asam
folat. Jangan merokok serta jangan minum minuman yang mengandung alkohol
karena itu akan mengganggu penyerapan asam folat. Minum suplemen
tambahan yang dianjurkan oleh dokter.
DAFTAR PUSTAKA
Anonim.
2008. Asam Folat bisa diperoleh dari sumber makanan alami.
Http://www.pamabayoen.com/2008/02/asam-folat-bisa-diperoleh-dari-sumber.html.
[17September2010].
Baldy C M. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.
Hoffbrand A V, Pettit J E, Moss P A H. 2005. Hematologi. Jakarta: EGC.
Soenarto. 2001. Permasalahan Pengelolaan Anemia. Kedaruratan medik II
2001. Pertemuan Ilmiah Tahunan ke V Perhimpunan Dokter Spesialis
Penyakit Dalam Indonesia Cabang Semarang. Semarang: Badan Penerbit
Universitas Diponegoro.
Guyton Arthur C dan John E H. 2001. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC